Zaradi napake v medicinskem centru odstranili želodec zdravemu pacientu
V Medicinskem centru Barsos je prišlo do resne napake, zaradi katere je bil zdravemu pacientu odstranjen želodec. Napaka izhaja iz zamenjave odvzetih vzorcev med biopsijo, ki je bila opravljena 4. oktobra lani. Zaradi zamenjave so zdravniki napačno diagnosticirali raka na želodcu.
Direktorica Medicinskega centra Barsos, Urša Murn, je na novinarski konferenci razložila, da so dva pacienta istega dne opravila biopsijo za histopatološki pregled, pri čemer je bil v enem vzorcu ugotovljen rak, v drugem pa ne. Zaradi zamenjave vzorcev je bil na onkološki inštitut napoten napačen pacient, kjer je po priporočilu multidisciplinarnega konzilija za rake prebavil opravil operacijo odstranitve želodca 27. novembra.
Strokovna direktorica onkološkega inštituta, Irena Oblak, je pojasnila, da so po operaciji, pri pregledu odstranjenega želodca, ugotovili, da v njem ni rakavih celic. Nato je onkološki inštitut opravil ponovno analizo prvotno odvzetega vzorca, ki je še vedno kazal na prisotnost rakavih celic, kar je sprožilo sum o zamenjavi vzorcev.
5. januarja je bil o tem incidentu obveščen gastroenterolog iz Medicinskega centra Barsos, ki je opravil biopsijo, in takoj so sprožili notranjo preiskavo. Medicinski center Barsos je 10. januarja na Inštitut za patologijo ljubljanske medicinske fakultete podal zaprosilo za ponovno analizo in identifikacijo vzorcev, da bi razjasnili situacijo.
Vzorec bolnika A dejansko vzorec bolnika B
Predstojnik Inštituta za patologijo Jože Pižem je razkril, da kljub uporabi črtnih kod za sledenje vzorcem, dodatne preiskave, naročene na Inštitutu za sodno medicino, kažejo na zamenjavo tkivnih vzorcev med dvema bolnikoma. Analiza je potrdila, da vzorec, označen za bolnika A, v resnici pripada bolniku B, kar ne ustreza tkivu, odstranjenemu bolniku A.
Na podlagi teh ugotovitev so na Inštitutu za patologijo sklepali, da je do zamenjave vzorcev prišlo z veliko verjetnostjo, o čemer so takoj obvestili Medicinski center Barsos. Po prejetju rezultatov ponovne analize 1. februarja, je gastroenterolog iz Barsosa že naslednji dan organiziral sestanke z obema pacientoma, da bi razjasnil zgodilo se napako.
Inštitut za patologijo je medtem izvedel temeljito notranjo revizijo svojih protokolov in procesov. Ta preverjanje, ki je vključevalo analizo fotodokumentacije in časovnih žigov laboratorijskih procesov, je pokazalo, da do zamenjave vzorcev ni prišlo znotraj samega inštituta.
Vzrok za zamenjavo vzorcev še ni znan
Urša Murn, direktorica Medicinskega centra Barsos, je povedala, da je bila v Barsosu izvedena revizija postopkov sprejema in obravnave bolnikov vključno z odvzemom in oddajo vzorcev, pri čemer niso ugotovili nobenih nepravilnosti. Kljub temu Murn ni mogla zagotoviti, kje točno v postopku je prišlo do napake, in ali je šlo za opustitev dolžne skrbnosti ali naključje. Poudarila je, da globoko obžalujejo zamenjavo vzorcev in škodo, ki je bila povzročena pacientu.
Kje v postopku pri nas je prišlo do napake, ali je napaka posledica opustitve dolžne skrbnosti ali naključje, z gotovostjo ne morem trditi. A dejstvo, da je do zamenjave in škode za pacienta sploh prišlo, v vsakem primeru globoko obžalujemo.
Urša Murn
V zvezi z pacientom, ki dejansko ima raka na želodcu in ki ni bil operiran, je bilo pojasnjeno, da je bil na dan sestanka ponovno pregledan in mu je bil odvzet nov histološki vzorec, ki je potrdil prisotnost rakavih celic. Ta pacient je bil napoten na nadaljnje preiskave. Direktorica Barsosa je izrazila, da so v stiku z obema pacientoma in iščejo rešitve za ublažitev njunih situacij.
Strokovna direktorica onkološkega inštituta Irena Oblak je izrazila, da je bila prav skrbnost zaposlenih na inštitutu ključna za odkritje možne zamenjave vzorcev pri diagnostiki. Ponovno je izrazila globoko obžalovanje zaradi napake in se opravičila prizadetemu bolniku in njegovim svojcem.
Odziv Ministrstva za zdravje
Na ministrstvu obžalujemo, da je prišlo do hude napake in se zavedamo resnosti situacije, ki vpliva tako na paciente, njihove svojce kot tudi zdravstveno osebje. Vse vpletene institucije bomo pozvali k uvedbi internega strokovnega nadzora.
Na Ministrstvu za zdravje smo bili o zamenjavi histopatološkega materiala obveščeni 15. februarja 2024 s strani izvajalca zdravstvene dejavnosti, ko je opozorilni nevarni dogodek prijavil po predvidenem protokolu. Slednji sicer nalaga izvajalcem, da najkasneje v 48 urah po dogodku oziroma po odkritju anonimizirano sporočijo opozorilni nevarni dogodek na Urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu (UNKIZ), v svoji organizaciji pa v roku 45 dni izvedejo analizo vzrokov in načrt ukrepanja. Poročilo o realizaciji ukrepov, predvidenih za preprečitev morebitnih podobnih odklonov, morajo v treh mesecih po dogodku poslati na UNKIZ.
Protokol ne predvideva takojšnjega obveščanja javnosti, je pa prav, da je javnost obveščena in seznanjena z anonimiziranim poročilom po opravljeni analizi.
[Vir dela besedila: MMC RTV SLO]; Foto: Freepik; Portal24